جوش نخوردن استخوان بعد از جراحی افزایش قد یکی از عوارض مهمی است که باید جدی گرفته شود، اما نباید با هر درد یا تأخیر کوچک در ترمیم اشتباه گرفته شود. در جراحی افزایش قد، استخوان با تکنیک کنترلشده برش داده میشود و بعد از چند روز، دو قطعه استخوان بهآرامی از هم فاصله میگیرند تا بدن در فضای ایجادشده، استخوان جدید بسازد. اگر این استخوان جدید به اندازه کافی تشکیل نشود یا بهموقع محکم نشود، بیمار ممکن است با کندی استخوانسازی، تأخیر در جوش خوردن یا در موارد شدیدتر، جوش نخوردن استخوان روبهرو شود.
در منابع مرکز بینالمللی جراحی افزایش قد ایران، تأکید شده که در دوره افزایش قد، عکسهای رادیولوژی منظم لازم است تا پزشک روند استخوانسازی را ببیند و در صورت نیاز سرعت افزایش طول را کم یا زیاد کند. این یعنی جوش خوردن استخوان در افزایش قد یک موضوع قابلپیگیری است و نباید به حدس، درد بیمار یا گذشت زمان سپرده شود.
جوش نخوردن استخوان یعنی چه؟
در زبان ساده، جوش نخوردن یعنی بدن نتوانسته بین دو قسمت استخوان، استخوان جدید و محکم بسازد. در شکستگیهای معمولی، این اتفاق زمانی مطرح میشود که بعد از چند ماه، استخوان نشانه کافی از ترمیم نشان ندهد. در منابع ارتوپدی، nonunion معمولاً به توقف روند ترمیم استخوان گفته میشود و در تعریف رایج FDA، وقتی شکستگی حداقل ۹ ماه باقی بماند و در ۳ ماه اخیر نشانه پیشرفت ترمیم نداشته باشد، بهعنوان جوش نخوردن مطرح میشود.
اما در جراحی افزایش قد، ما معمولاً منتظر ۹ ماه نمیمانیم تا بفهمیم استخوان خوب پیش نمیرود. چون بیمار در دوره افزایش طول بهصورت منظم عکسبرداری میشود، پزشک میتواند زودتر متوجه شود که استخوان جدید ضعیف است، کال استخوانی کافی شکل نگرفته یا روند ترمیم کند شده است. در این مرحله ممکن است هنوز «جوش نخوردن کامل» اتفاق نیفتاده باشد، اما هشدار کندی استخوانسازی دیده میشود.
در جراحی افزایش قد، استخوان چگونه باید جوش بخورد؟
در جراحی افزایش قد، بعد از استئوتومی یا برش کنترلشده استخوان، فاصله بین دو قطعه استخوان کمکم بیشتر میشود. بدن باید در این فاصله، استخوان جدید بسازد. این استخوان تازه در ابتدا نرمتر و ضعیفتر است و بهمرور باید متراکم و محکم شود.
در صفحه روش LON مرکز توضیح داده شده که استخوان با جراحی بهصورت کنترلشده برش داده میشود و بعد از چند روز استراحت، فرآیند افزایش طول بهصورت تدریجی شروع میشود؛ یعنی استخوان هر روز کمی از هم فاصله میگیرد تا بدن در آن فاصله، استخوان جدید بسازد.
پس در افزایش قد، جوش خوردن فقط پایان درمان نیست؛ از همان هفتههای اول باید نشانههای استخوانسازی در مسیر درست دیده شود. در رادیوگرافی، پزشک به دنبال تشکیل کال استخوانی و اتصال تدریجی استخوان جدید بین دو قطعه است. مرکز در مقالهای درباره علائم جوش خوردن استخوان توضیح میدهد که در عکس رادیولوژی، دیدن کال استخوانی متصل به قطعات شکسته و امتداد ترابکولهای استخوانی از یک قطعه به قطعه دیگر، از نشانههای مهم ترمیم استخوان است.
تفاوت کندی جوش خوردن با جوش نخوردن چیست؟
گاهی استخوان دیرتر از انتظار ساخته میشود، اما هنوز روند ترمیم ادامه دارد. به این حالت معمولاً تأخیر در جوش خوردن یا delayed union میگوییم. در این شرایط، ممکن است پزشک سرعت افزایش طول را کاهش دهد، تغذیه و مکملها را اصلاح کند، فشار روی پا را محدودتر کند یا بررسیهای تکمیلی انجام دهد.
اما در جوش نخوردن واقعی، بدن دیگر نشانه کافی از پیشرفت ترمیم نشان نمیدهد. در منابع مرکز درباره عوارض جراحی افزایش قد آمده که استخوانهای جدید بعضی بیماران بهسرعت رشد نمیکنند و این موضوع در مرحله افزایش طول با اشعه ایکس قابل تشخیص است. در چنین شرایطی، پزشک ممکن است افزایش روزانه را کاهش دهد و دوره درمان طولانیتر شود.
بنابراین هر تأخیری به معنی شکست درمان نیست. مهم این است که تأخیر زود دیده شود و برای آن تصمیم درست گرفته شود.
چرا استخوان بعد از افزایش قد جوش نمیخورد؟
جوش نخوردن استخوان معمولاً فقط یک علت ندارد. بیشتر وقتها چند عامل با هم دخالت دارند؛ بخشی مربوط به بدن بیمار است، بخشی مربوط به سرعت و مقدار افزایش طول، بخشی مربوط به کیفیت استخوانسازی و بخشی مربوط به مراقبتهای بعد از عمل.
AAOS عوامل مختلفی را برای افزایش خطر جوش نخوردن مطرح میکند؛ از جمله مصرف تنباکو و نیکوتین، سن بالاتر، کمخونی شدید، دیابت، کمبود ویتامین D، کمکاری تیروئید، تغذیه نامناسب و بعضی داروها. در جراحی افزایش قد هم همین اصول اهمیت دارد، چون بدن باید یک استخوان تازه و پایدار بسازد.
۱. سرعت نامناسب افزایش طول استخوان
یکی از علتهای مهم کندی استخوانسازی، سرعت نامناسب افزایش طول است. اگر استخوان خیلی سریع از هم فاصله بگیرد، بدن فرصت کافی برای پر کردن فضای جدید با استخوان تازه پیدا نمیکند. در مقابل، اگر روند بسیار کند یا نامنظم باشد، ممکن است مشکلات دیگری مانند جوش خوردن زودرس پیش بیاید.
در روش MTN مرکز، روند افزایش طول بعد از چند روز استراحت شروع میشود و کنترل رادیولوژی منظم، معمولاً ماهانه دو بار، برای بررسی استخوانسازی انجام میشود. این کنترلها به پزشک اجازه میدهد اگر استخوان ضعیفتر از انتظار ساخته میشود، سرعت را اصلاح کند.
به همین دلیل بیمار نباید سرعت چرخاندن پیچ یا برنامه افزایش طول را خودسرانه تغییر دهد. در افزایش قد، چند دهم میلیمتر در روز هم میتواند اهمیت داشته باشد.
۲. افزایش قد بیش از محدوده ایمن
هرچه مقدار افزایش قد بیشتر شود، فشار بیشتری به استخوان، عضلات، تاندونها، اعصاب و مفاصل وارد میشود. مرکز بینالمللی جراحی افزایش قد ایران محدوده ایمن افزایش قد را در یک جراحی حدود ۶.۲۵ سانتیمتر در ساق و حدود ۷ سانتیمتر در ران اعلام کرده است. همچنین در صفحه اعتماد مرکز توضیح داده شده که با هر سانتیمتر افزایش بیشتر از محدوده ایمن، احتمال عوارضی مثل سفتی مفاصل، تأخیر در جوش خوردن استخوان و مشکلات عصبی یا عضلانی میتواند بیشتر شود.
بنابراین وقتی بیمار اصرار به عددهای بسیار بالا دارد، فقط بحث درد یا سختی فیزیوتراپی نیست؛ کیفیت استخوانسازی هم ممکن است تحت فشار قرار بگیرد. بهترین مقدار افزایش قد، همیشه بیشترین عدد ممکن نیست؛ عددی است که بدن بتواند آن را با ایمنی بیشتری تحمل کند.
۳. سیگار، قلیان، ویپ و نیکوتین
نیکوتین یکی از مهمترین دشمنان ترمیم استخوان است. مصرف سیگار، قلیان، ویپ یا حتی محصولات نیکوتینی میتواند خونرسانی، اکسیژنرسانی و فعالیت سلولهای استخوانساز را مختل کند. AAOS بهصراحت مصرف تنباکو یا نیکوتین در هر شکل را از عوامل افزایش خطر جوش نخوردن میداند.
در جراحی افزایش قد، بدن باید ماهها استخوان جدید بسازد. اگر بیمار در این دوره نیکوتین مصرف کند، ممکن است روند ترمیم کندتر شود و خطر تأخیر در جوش خوردن یا جوش نخوردن بالا برود. ترک سیگار فقط یک توصیه عمومی نیست؛ بخشی از آمادهسازی درمان است.
۴. کمبود ویتامین D، کلسیم یا تغذیه نامناسب
استخوانسازی به مواد اولیه نیاز دارد. اگر بدن از نظر پروتئین، کالری کافی، ویتامین D، کلسیم و سایر مواد لازم در وضعیت خوبی نباشد، روند ساخت استخوان جدید میتواند ضعیفتر شود.
AAOS کمبود ویتامین D و تغذیه نامناسب را از عوامل افزایش ریسک nonunion معرفی میکند. در صفحه عوارض مرکز نیز ارزیابی کیفیت استخوان، وضعیت ویتامین D و بیماریهای زمینهای بهعنوان بخشی از کاهش ریسک عوارض مطرح شده است.
به همین دلیل، اگر قبل از عمل کمبود ویتامین D، کمخونی، سوءتغذیه یا رژیم غذایی بسیار ضعیف وجود داشته باشد، بهتر است قبل از جراحی شناسایی و اصلاح شود. بعد از عمل هم مصرف مکملها باید طبق نظر پزشک باشد، نه خودسرانه.
۵. دیابت یا بیماریهای کنترلنشده
دیابت کنترلنشده میتواند ترمیم زخم و استخوان را سختتر کند و خطر عفونت را بالا ببرد. بیماریهای مزمن دیگر مثل مشکلات کلیوی، اختلالات تیروئید، بیماریهای التهابی، کمخونی شدید یا ضعف سیستم ایمنی هم ممکن است روی روند ترمیم اثر بگذارند.
AAOS دیابت، کمکاری تیروئید و کمخونی شدید را در میان عوامل افزایش خطر جوش نخوردن ذکر میکند. بنابراین اگر بیمار بیماری زمینهای دارد، هدف این نیست که جراحی برای همیشه منتفی شود؛ هدف این است که بدن قبل از جراحی تا حد امکان در وضعیت پایدار و کنترلشده قرار بگیرد.
۶. عفونت
عفونت یکی از عوامل مهمی است که میتواند استخوانسازی را مختل کند. عفونت ممکن است سطحی باشد و فقط محل زخم یا پین را درگیر کند، یا در موارد جدیتر به عمق بافت و استخوان برسد. در چنین شرایطی، بدن به جای تمرکز روی ساخت استخوان جدید، درگیر مقابله با عفونت میشود.
در صفحه عوارض جراحی افزایش قد مرکز، عفونت سطحی محل برش یا پین از موارد قابلپیگیری معرفی شده و عفونت عمقی استخوان یا استئومیلیت بهعنوان عارضه نادر اما جدی مطرح شده است. منابع تخصصی nonunion نیز عفونت را از عوامل مهم اختلال ترمیم استخوان معرفی میکنند.
به همین دلیل مراقبت از زخم، مراقبت از محل پین در روشهای دارای فیکساتور خارجی، رعایت بهداشت و گزارش زودهنگام قرمزی، ترشح، تب یا درد غیرعادی اهمیت زیادی دارد.
۷. فشار آوردن زودتر از زمان مناسب روی پا
بعضی بیماران وقتی دردشان کمتر میشود، فکر میکنند استخوان هم آماده شده است. این تصور خطرناک است. استخوان جدید ممکن است هنوز در عکس رادیولوژی ضعیف باشد، حتی اگر بیمار درد زیادی نداشته باشد.
مرکز در دوران نقاهت توضیح میدهد که کنار گذاشتن عصا یا وسیله کمکی باید با نظر جراح انجام شود و پزشک با بررسی عکسهای رادیولوژی از استحکام استخوانها مطمئن میشود. اگر بیمار زودتر از زمان مناسب وزن زیادی روی پا بیندازد، ممکن است استخوان در حال ترمیم تحت فشار مکانیکی نامناسب قرار بگیرد و روند جوش خوردن مختل شود.
واکر و عصا نشانه ضعف نیستند؛ ابزار محافظت از استخوان در حال ترمیم هستند.
۸. ضعف در پایداری استخوان یا مشکل ایمپلنت
برای اینکه استخوان جوش بخورد، باید هم از نظر زیستی توان ترمیم داشته باشد و هم از نظر مکانیکی در وضعیت پایداری قرار بگیرد. اگر تثبیت استخوان مناسب نباشد، فشارهای غیرطبیعی ایجاد شود یا ایمپلنت مشکل پیدا کند، روند ترمیم میتواند مختل شود.
در منابع تخصصی مربوط به nonunion، عوامل مکانیکی مثل تثبیت ناکافی، فاصله استخوانی زیاد، نبود پیوستگی قشری و مشکلات ثبات از دلایل مهم جوش نخوردن معرفی شدهاند. در جراحی افزایش قد، این موضوع با انتخاب درست روش، کنترل رادیولوژی، رعایت وزنگذاری و پیگیری منظم مدیریت میشود.
۹. مصرف بعضی داروها بدون هماهنگی پزشک
بعضی داروها میتوانند روی روند ترمیم استخوان اثر بگذارند. برای مثال، مصرف طولانی یا نامناسب برخی داروهای ضدالتهاب، کورتونها یا داروهای خاص ممکن است در بعضی بیماران مسئلهساز شود. منابع تخصصی، برخی داروها از جمله استروئیدها، NSAIDs و بعضی داروهای دیگر را در میان عوامل مؤثر بر تأخیر ترمیم یا nonunion مطرح کردهاند.
این به معنی آن نیست که بیمار نباید هیچ دارویی مصرف کند. معنیاش این است که بعد از جراحی افزایش قد، مصرف هر دارو، مسکن یا مکمل باید با هماهنگی تیم درمان باشد.
۱۰. پیگیری نکردن عکسهای رادیولوژی
جوش نخوردن استخوان معمولاً یکباره و بدون هشدار اتفاق نمیافتد. در بسیاری از موارد، قبل از اینکه مشکل جدی شود، در عکسها نشانههایی از استخوانسازی ضعیف دیده میشود. اگر بیمار عکسهای دورهای را انجام ندهد یا دیر به پزشک مراجعه کند، فرصت اصلاح بهموقع از دست میرود.
در صفحه هزینه مرکز آمده که در دوره ۴ ماهه افزایش قد، عکسهای رادیولوژی مورد نیاز هستند و معمولاً هر ماه دو بار این تصاویر تهیه میشوند تا روند استخوانسازی بررسی شود. این عکسها فقط برای ثبت روند درمان نیستند؛ برای تصمیمگیری فعال درباره سرعت افزایش، وزنگذاری و ادامه مسیر لازماند.
علائم جوش نخوردن یا کندی جوش خوردن استخوان چیست؟
بیمار معمولاً نمیتواند فقط با احساس خود تشخیص دهد که استخوان جوش خورده یا نه. با این حال، بعضی نشانهها میتوانند هشداردهنده باشند: درد مداوم و غیرعادی در محل استخوان، ناتوانی در افزایش تدریجی وزنگذاری طبق انتظار، احساس ناپایداری، طولانی شدن بیش از حد وابستگی به وسیله کمکی، تورم یا التهاب مداوم، و مهمتر از همه، نبود پیشرفت کافی در عکس رادیولوژی.
مرکز در مقاله علائم جوش خوردن استخوان توضیح میدهد که بررسی رادیولوژیک، از جمله مشاهده کال استخوانی و امتداد ترابکولهای استخوانی، برای ارزیابی ترمیم اهمیت دارد. پس اگر بیمار درد کمی داشته باشد اما عکسها استخوانسازی خوبی نشان ندهند، هنوز نمیتوان گفت درمان کامل پیش رفته است.
آیا جوش نخوردن استخوان بعد از افزایش قد قابل درمان است؟
در بسیاری از موارد، اگر مشکل زود تشخیص داده شود، میتوان مسیر درمان را اصلاح کرد. بسته به علت، پزشک ممکن است سرعت افزایش طول را کاهش دهد یا موقتاً متوقف کند، وزنگذاری را محدودتر کند، وضعیت تغذیه و ویتامین D را بررسی کند، عفونت احتمالی را درمان کند، فیزیوتراپی را تنظیم کند یا عکسبرداریهای دقیقتری درخواست کند.
اگر استخوانسازی بسیار ضعیف باشد یا nonunion تثبیتشده ایجاد شود، ممکن است درمانهای جدیتر لازم شود؛ مثل جراحی تکمیلی، اصلاح تثبیت، استفاده از پیوند استخوان یا روشهای دیگر. Cleveland Clinic توضیح میدهد که درمان nonunion به علت مشکل بستگی دارد و تیم درمان باید منبع اختلال در جوش خوردن را پیدا و اصلاح کند.
بنابراین مهمترین نکته، تشخیص زودهنگام است. هرچه دیرتر مراجعه شود، درمان معمولاً پیچیدهتر میشود.
چه کسانی بیشتر در معرض کندی جوش خوردن هستند؟
افرادی که سیگار یا نیکوتین مصرف میکنند، دیابت کنترلنشده دارند، کمبود ویتامین D یا تغذیه ضعیف دارند، دچار کمخونی شدید هستند، تراکم استخوان پایینی دارند، بیماری زمینهای کنترلنشده دارند، داروهای مؤثر بر استخوان مصرف میکنند یا توصیههای وزنگذاری و پیگیری را رعایت نمیکنند، بیشتر در معرض مشکل ترمیم استخوان هستند. این عوامل در منابع ارتوپدی بهعنوان ریسکهای مهم nonunion یا تأخیر در ترمیم استخوان مطرح شدهاند.
همچنین در خود جراحی افزایش قد، افزایش بیش از حد، سرعت نامناسب کشش، فیزیوتراپی و مراقبت نامنظم، و عقب انداختن عکسهای دورهای میتواند مسیر درمان را پرریسکتر کند. مرکز نیز تأکید کرده که افزایش بیشتر از محدوده ایمن میتواند احتمال تأخیر در جوش خوردن استخوان و سایر عوارض را بیشتر کند.
چطور میتوان ریسک جوش نخوردن را کمتر کرد؟
اولین قدم، انتخاب درست بیمار است. قبل از جراحی باید وضعیت عمومی بدن، عکسهای رادیولوژی، کیفیت استخوان، بیماریهای زمینهای، مصرف سیگار، وضعیت تغذیه و هدف افزایش قد بررسی شود. اگر بدن آماده نباشد، بهتر است جراحی عجولانه انجام نشود.
بعد از عمل، بیمار باید برنامه افزایش طول را دقیق انجام دهد، سرعت را خودسرانه تغییر ندهد، از واکر و عصا طبق دستور استفاده کند، وزنگذاری را زودتر از زمان مناسب زیاد نکند، عکسهای رادیولوژی را طبق برنامه بگیرد، فیزیوتراپی را جدی بگیرد، سیگار و نیکوتین مصرف نکند، تغذیه کافی داشته باشد و هر علامت غیرعادی را زود اطلاع دهد.
در منابع مرکز آمده که پزشک میخواهد بیمار را در مرحله افزایش بهصورت منظم ببیند تا مطمئن شود استخوان، عضلات و اعصاب بهخوبی به افزایش طول پاسخ میدهند. این پیگیری منظم همان چیزی است که میتواند یک تأخیر کوچک را قبل از تبدیل شدن به مشکل بزرگ کنترل کند.
چه زمانی باید سریع به پزشک اطلاع داد؟
اگر درد استخوانی شدید و مداوم دارید، دردتان بهجای بهتر شدن بدتر میشود، تب یا ترشح زخم دارید، محل پین یا زخم قرمز و دردناک شده، نمیتوانید طبق برنامه حرکت کنید، در پا احساس ناپایداری دارید، بیحسی یا ضعف جدید پیدا کردهاید یا پزشک در عکسها روند استخوانسازی ضعیف دیده است، باید موضوع را سریع پیگیری کنید.
جوش نخوردن استخوان مشکلی نیست که با صبر کردن بیبرنامه بهتر شود. در جراحی افزایش قد، زمان مراجعه و اصلاح برنامه درمانی اهمیت زیادی دارد.
جمعبندی
جوش نخوردن استخوان بعد از جراحی افزایش قد زمانی رخ میدهد که بدن نتواند در فاصله ایجادشده بین دو قطعه استخوان، استخوان جدید و محکم بسازد. این مشکل میتواند به دلیل سرعت نامناسب افزایش طول، افزایش بیش از محدوده ایمن، سیگار و نیکوتین، کمبود ویتامین D، تغذیه ضعیف، دیابت یا بیماری کنترلنشده، عفونت، فشار زودهنگام روی پا، مشکل مکانیکی یا پیگیری نکردن عکسهای رادیولوژی ایجاد شود.
خوشبختانه در بسیاری از موارد، قبل از اینکه جوش نخوردن کامل ایجاد شود، میتوان کندی استخوانسازی را در عکسهای دورهای تشخیص داد و برنامه درمان را اصلاح کرد. به همین دلیل، رادیولوژی منظم، رعایت سرعت افزایش، تغذیه مناسب، ترک نیکوتین، استفاده درست از واکر یا عصا و همکاری با پزشک و فیزیوتراپیست نقش مهمی در کاهش ریسک دارند.
در جراحی افزایش قد، رسیدن به عدد قد مهم است؛ اما مهمتر از آن این است که استخوان جدید درست، محکم و ایمن ساخته شود.
